Медикаментозный ринит – причины, симптомы, диагностика и лечение

МКБ-10

J30.0 Вазомоторный ринит

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы медикаментозного ринита
• Осложнения
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
• Лечение медикаментозного ринита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Отрицание проблемы

В ЛОР-практике медикаментозный ринит считается распространенной проблемой, что для обычного человека, неспециалиста, остается неочевидным. В то же время последствия постоянного использования сосудосуживающих средств достаточно серьезны. В первую очередь, это подавление естественных функций слизистой оболочки — увлажнение и согревание воздуха, в результате чего образуются корочки и кровоподтеки. Пациенты отмечают постоянную сухость в носу. А из-за снижения выработки слизи наблюдается першение в горле и охриплость голоса. Сокращение сосудов в толще слизистой оболочки приводит к атрофическим изменениям и утолщению слизепродуцирующих желез, что еще больше усиливает заложенность носа. Постоянно используя эти средства, люди, сами того не подозревая, провоцируют необратимые изменения в полости носа.

© shutterstock

Развитие привыкания и зависимости

К сожалению, мало кто обращает внимание на инструкции и предупреждения о том, что длительное использование (более 5–7 дней) этих средств может вызвать привыкание. Таким образом, после окончания курса лечения заложенность снова будет возвращаться, а чтобы ее снять, нужно снова забрызгивать в нос средство. Этот эффект в медицине называется «тахифилаксис», другими словами, эффект бумеранга, когда после окончания действия возникает возвратная заложенность носа. В итоге заложенность действительно снимается с помощью спрея, но как только вы прекращаете его использование, она возвращается.

Общие сведения

Медикаментозный ринит (МР) – частный случай вазомоторного ринита, обусловленный длительным использованием лекарственных препаратов. Ринит, развивающийся вследствие применения топических деконгестантов, иногда называют «нафтизиновой зависимостью». Информация о распространенности МР неоднозначна. По одним данным, на долю патологии приходится 12,5% всех заболеваний носа и придаточных синусов и 1-2,5% всех обращений в амбулаторной отоларингологии. По другим сведениям, медикаментозным ринитом страдает до 8,5% населения. Однако во всех исследованиях отмечается тенденция к увеличению заболеваемости данной формой ринита.

Медикаментозный ринит

Причины

Этиофакторы, приводящие к формированию медикаментозной зависимости и назальной обструкции, тесно связаны с бесконтрольным и достаточно продолжительным по времени применением определенных групп лекарственных препаратов. К таковым относятся:

• интраназальные сосудосуживающие спреи и капли – деконгестанты: симпатомиметики и альфа-адреномиметики;
• препараты системного действия: антигипертензивные (ингибиторы АПФ, симпатолитики, альфа-адреноблокаторы), нейролептики, антиконвульсанты, НПВС (аспирин), оральные контрацептивы (эстрогены, КОК), стимуляторы эрекции (ингибиторы ФДЭ-5).

В отношении времени, необходимого для развития медикаментозно обусловленного ринита, приводятся разные сведения. В среднем, МР возникает в сроки от 1 месяца до 1 года после начала использования лекарственных препаратов.

Физиотерапия

Высокую эффективность при капельной зависимости демонстрирует физиотерапия. В комплексном лечении медикаментозного ринита применяется широкий спектр методов.

Ультрафиолетовое облучение полости носа обладает мощным бактерицидным эффектом, способствует умеренному подсушиванию слизистой, стимулирует процессы восстановления тканей.

Галотерапия (лечение соляными ингаляциями) способствует нормализации состава носовой слизи и улучшает работу эпителия.

Магнитотерапия снижает количество вырабатываемой носовой слизи, улучшает нервную регуляцию тонуса сосудов носа, снимает отёк, уменьшает воспаление.

Назальный электрофорез обеспечивает высокую биодоступность вводимых с его помощью препаратов (например, хлористый кальций купирует аллергические процессы), снижая количество побочных эффектов.

Говоря о физиотерапевтических методах, стоит отметить, что современная медицина предлагает для лечения ринита специальные аппараты, в которых совмещено несколько факторов физического воздействия, что повышает результативность лечебного процесса. Однако использование любых физиотерапевтических аппаратов должно быть согласовано с ЛОР-врачом.

Патогенез

Механизм формирования медикаментозного ринита зависит от фармакологических эффектов, оказываемых используем лекарством на организм. Топические антиконгестанты из группы α-адреномиметиков прямо воздействуют на альфа-адренорецепторы, в результате чего возникает вазоконстрикция и уменьшение кровенаполнения сосудов слизистой оболочки носа. Фармакодинамика назодеконгестантов-симпатомиметиков связана со стимуляцией секреции норадреналина либо блокировкой его разрушения, что приводит к усилению оказываемых им эффектов.

Действие любых деконгестантов направлено на редукцию назальной слизистой и уменьшение отека, что субъективно ощущается как улучшение носового дыхания. Однако длительная вазоконстрикция, обусловленная повторяющейся стимуляцией альфа2-адреноцрецепторов, приводит к уменьшению количества функционирующих нервных окончаний в слизистой носа и развитию их невосприимчивости к деконгестантам. Возникает тахифилаксия, требующая увеличения дозировки препаратов для достижения желаемого результата.

Эффекты системных ЛС на слизистую носа, как правило, связаны с периферической вазодилатацией. Так, альфа-адреноблокаторы, использующиеся для лечения артериальной гипертензии, ослабляют передачу сосудосуживающих импульсов, способствуя расширению артериол и прекапилляров. Сосудорасширяющее действие НПВП обусловлено ингибированием циклооксигеназы, что сопровождается снижением уровня простагландинов. Симпатолитики уменьшают количество выделяемого норадреналина и тормозят передачу импульсов в адренергических синапсах.

Результатом всех описанных процессов при постоянном применении ЛС в конечном итоге становится нарушение нервной регуляции сосудистого тонуса и вазомоторная дисфункция. Местные изменения представлены вазодилатацией, венозным полнокровием, реактивной железистой гиперплазией слизистой полости носа и нижних носовых раковин.

Классификация

В зависимости от способа применения и механизма действия лекарственных препаратов различают две формы ринита:

• медикаментозный ринит, обусловленный применением топических антиконгестантов;
• лекарственно-ассоциированный ринит, связанный с продолжительным системным приемом ЛС.

Принципы лечения

Терапия МР начинается с отказа от использования сосудосуживающих капель или отмены препаратов, которые могут вызывать назальную обструкцию. Поскольку резкая отмена этой группы лекарственных средств вызывает усиление отека и еще большие проблемы с дыханием, то параллельно с отменой назначают следующие препараты для облегчения симптомов:

• капли с дексаметазоном (и другие глюкостероиды);
• антигистаминные;
• седативные;
• солевые назальные спреи2.

Главным в лечении МР являются интраназальные глюкокортикостероиды. Они позволяют справиться с воспалением, уменьшить отек, облегчить носовое дыхание. Дозировку и длительность курса лечения должен определять исключительно врач. Лечение заболевания представляет собой сложную задачу даже для опытных отоларингологов, так как даже при правильном подходе не исключен риск рецидива.

Возможные осложнения

Хроническое течение МР может привести к частым простудным заболеваниям (из-за вдыхания воздуха через рот), частым головным болям, проблемам с пищеварительной системой. Поэтому лечение медикаментозного ринита следует начинать как можно раньше после появления первых симптомов.

Симптомы медикаментозного ринита

Клинические проявления обычно развиваются спустя 3-4 недели от начала использования назодеконгестантов в связи с инфекционным, аллергическим или другим ринитом, синуситом. Даже после выздоровления сохраняется перемежающаяся заложенность носовых ходов, что заставляет пациента вновь и вновь прибегать к сосудосуживающим каплям. Из-за постоянного отека и гипертрофии слизистой носовое дыхание затрудняется, ухудшается или отсутствует обоняние, из носа течет бесцветное слизистое отделяемое. Со временем появляется сухость, зуд, жжение слизистой носовых ходов, чихание.

Формируется медикаментозная зависимость: частота использования данных препаратов увеличивается, а интервал между инстилляциями сокращается. Однако со временем их эффект становится менее выраженным и не столь продолжительным. Также отмечается психологическая зависимость от деконгестантов: пациент всегда носит с собой флакон с сосудосуживающим ЛС и испытывает тревогу, если его не оказывается под рукой.

Осложнения

Осложнения медикаментозного ринита обычно связаны с побочными эффектами ЛС. Важное значение имеет длительность их использования, превышение дозировки и сочетание нескольких препаратов между собой. На фоне длительного применения интраназальных деконгестантов, как правило, развиваются сердечно-сосудистые расстройства: повышение АД, головная боль, аритмия, бессонница. Описаны случаи окклюзии артерии сетчатки, ишемического инсульта, вызванных применением высоких доз сосудосуживающих препаратов. При стойкой вазодилатации могут возникнуть предобморочные состояния.

Диагностика

Основным клиническим критерием для постановки диагноза является зависимость пациента от назальных деконгестантов. Инструментальное обследование, проводимое врачом-оториноларингологом, направлено на оценку назальной слизистой оболочки, функции носового дыхания, дифференциальную диагностику медикаментозного ринита от сходных состояний. Объективные исследования включают:

1. Эндоскопию носа. Стандартная или эндоскопическая риноскопия выявляет гипертрофию носовых раковин, застойную гиперемию слизистой с цианотичным оттенком, ее плохое сокращение после анемизации. Исследование дает возможность провести биопсию.
2. Риноманометрию. Результаты исследования аэродинамики носа указывают на затрудненное прохождение воздушного потока по полости носа. Однако риноманометрия не дает информации о причинах назальной заложенности.
3. КТ придаточных пазух. К числу клинически значимых находок при МР относят конхобуллез средних носовых раковин. Также томография помогает исключить другие возможные причины заложенности носа: гайморит, полипы, искривление носовой перегородки, кисты ВЧП.
4. Исследование назального секрета. Риноцитограмма характеризуется неспецифическими изменениями: эозинофилией, плоскоклеточной метаплазией мерцательного эпителия. С целью выделения инфекционных возбудителей осуществляется посев отделяемого носа на микрофлору.
5. Гистологическое исследование. Морфологические изменения биоптата слизистой носа при медикаментозном рините характеризуются расширением артриол, интерстициальным отеком, повреждением мерцательного эпителия, железистой пролиферацией.

Дифференциальная диагностика

Медикаментозный ринит необходимо отличать от других ЛОР-патологий, сопровождающихся назальной обструкцией:

• хронического (в т. ч. полипозного) риносинусита;
• аллергического ринита;
• гормонального ринита беременных;
• неаллергического эозинофильного ринита.

В чем опасность злоупотребления деконгестантами?

Бесконтрольное применение сосудосуживающих капель приводит к тому, что капилляры постоянно спазмированы. Они перестают нормально функционировать, нарушается кровоток, страдают близлежащие ткани, так как не получают необходимое количество кислорода и питательных компонентов.

Систематическое иссушение слизистых оболочек, нарушение ее восстановления грозит развитием гипотрофии и формированием медикаментозного ринита. Стремясь как можно быстрее избавиться от сезонного насморка, человек приобретает недуг, который требует серьезного лечения.

Следующая опасность – это психологическое привыкание. В головных отделах мозга формируется рефлекс, что восстановить нормальное дыхание можно только при помощи лекарств. От использования сосудосуживающих капель человеку становится легче, он не думает о тревожных последствиях для собственного здоровья. Неправильное применение капель-деконгестантов вредит всему организму. Нарушение режима дозирования особенно опасно в детском возрасте. Встречаются случаи, когда приходится госпитализировать ребенка, из-за того, что мама интенсивно закапывала ему капли в нос. Опасность в том, что сосудосуживающие лекарства попадают в общий кровоток и негативно влияют на все ткани и органы. Может развиться артериальная гипертензия, появиться одышка, головная боль, бессонница и пр.

Чаще всего зависимость от назальных капель формируется по причине неграмотности населения. Не все знают, что безобидные лекарства могут вызвать интоксикацию всего организма. При обнаружении опасных симптомов важно сразу же обратиться за врачебной помощью и получить своевременное лечение.

Лечение медикаментозного ринита

Первым шагом на пути избавления от медикаментозной зависимости является отказ от применения назальных сосудосуживающих средств. Однако делать это нужно постепенно, под прикрытием лекарственной терапии. Доказанной терапевтической эффективностью при МР обладают интраназальные глюкокортикостероиды. Курс их применения составляет не менее 4-х недель. Дополнительно может быть рекомендованы промывания полости носа солевыми растворами, прием антигистаминных, седативных средств, внутриносовые инъекции ГКС.

Системные препараты, которые могут приводить к развитию медикаментозного ринита, требуют пересмотра дозировки или замены аналогами. С целью устранения деформаций носовых структур, усиливающих назальную обструкцию, выполняются хирургические вмешательства:

• коррекция нижних носовых раковин при их гипертрофии (остеоконхотомия с латеропозицией, турбинопластика, ультразвуковая дезинтеграция);
• резекция буллезных носовых раковин;
• септопластика при искривлении перегородки носа;
• микрогайморотомия при полипозном риносинустие и т.д.

Осложнения, возникающие при медикаментозном рините

Самые распространенные неблагоприятные последствия медикаментозного ринита:

• непроходящая отечность носовых ходов;
• ночной храп;
• отсутствие обоняния;
• гнусавый голос;
• головные боли;
• частое чихание и слезотечение;
• чувство зуда, покалывания и жжения в носу;
• атрофия тканей;
• сухость и гиперплазия слизистых оболочек;
• носовые кровотечения;
• смещение носовой перегородки.

В большинстве случаев врачам удается избавить пациента от медикаментозной зависимости консервативными методами. Хирургическое вмешательство используется при неэффективности лечения.

Лечение зависимости от капель в нос

Первый этап – это осознание проблемы. Необходимо принять, что сформировалось привыкание к назальным каплям или спреям. Пагубное пристрастие ухудшает качество жизни и грозит серьезными осложнениями.

Следующий этап – обратиться за помощью к грамотному ЛОР-врачу. Специалист поможет отличить медикаментозный ринит от сезонного или аллергического, решит, насколько серьезны осложнения, и подберет адекватное лечение для восстановления носового дыхания. Чем быстрее пациент обратился к доктору, тем успешнее будет восстановлена функция сосудов.

Медикаментозная зависимость порой формируется годами, поэтому нельзя от нее избавиться за пару дней. Носовое дыхание улучшается постепенно. Используются лекарственные препараты, методы физиотерапии и оперативные вмешательства. Для облегчения самочувствия врач назначает интраназальные противовоспалительные средства, содержащие синтетические глюкокортикостероиды. Препараты улучшают состояние слизистой, облегчают отхождения слизи, снимают симптомы воспаления. Терапию дополняют физиотерапетическими процедурами – это лечение лазером, лекарственными вытяжками (фитотерапия), использование УФО, тубусного кварцевания и пр.

Последствия и осложнения заболевания, если не лечить

Затруднённое дыхание, увеличение объёма носовых пазух, длительное расстройство кровообращения в слизистой могут иметь последствия, иной раз непоправимые: постоянные головные боли, потеря обоняния, нарушение сна, появление храпа, снижение иммунитета. Последствия такого состояния – повышение артериального давления, тахикардия, порок сердца, миокарды, эндокринные заболевания. Необходимо серьёзно подойти к лечению медикаментозного (вазомоторного) ринита, чтобы избежать последствий.

Обследование

Для опытного врача диагностика медикаментозного ринита не представляет особых трудностей. Осмотр носовой полости выявляет отечность, гиперемию слизистой оболочки, а уточнение анамнеза болезни позволяет поставить правильный диагноз. Обращают внимание на три основных фактора:

• длительное применение назальных деконгестантов или других лекарственных средств в анамнезе;
• постоянное затруднение носового дыхания;
• улучшение состояния после приема сосудосуживающих капель.

Также важно выяснить причину, по которой больной долго пользовался каплями с сосудосуживающим эффектом. Для этого проводятся дополнительные исследования:

• эндоскопия полости носа;
• КТ околоносовых пазух;
• бактериологический анализ отделяемого из носа;
• риноманометрия (проверка проходимости носовых ходов).

Для лечения болезни нужно выявить и устранить факторы, которые привели к ее возникновению.

Похожие записи:

Имунофан: инструкция по применению, аналоги препарата Ротавирус без температуры: может ли быть и почему? Хрипы при дыхании у ребенка причины, лечение, профилактические меры Боль в грудине посередине и кашель сухой, как лечить тяжесть в груди и сухой кашель?